Егоров Е.А., Нестеров А.П., Новодережкин В. В., Егоров А.Е., Пономарев И.В.,
Российский центр лечения глаукомы. Физический институт АН России
Лечение глаукомы лазером на парах меди
Лазерная хирургия глаза занимает важное место в лечении глаукомы. Начиная с семидесятых годов [1,2], этот метод все более широко применяется в офтальмологии. Были разработаны различные методики лечения: аргоновая лазерная трабекулопластика по Вайсу [З], радиальная трабекулопластика[4], варианты лазерного трабекулоспазиса (М.М. Краснов, 1978; [5]), гонипластика, фотомидриаз (Н.Г. Мамедов, А.В. Фролов, 1989) и другие.
Целью этого исследования было сравнительное изучение эффективности лазерных вмешательств при глаукоме с использованием аргонового лазера (АЛ) и лазера на парах меди (ЛПМ).
Материал и методы исследования. Использовались два типа лазерных установок - аргоновый лазер фирмы Coherent Radiation и лазер на парах меди.
ЛПМ работает на разогретой до температуры плавления и испарения металлической меди и генерирует волны длиной 511 и 578 нм с соотношением мощностей 1:1. ЛПМ относится к группе лазеров на парах металлов, таких, как золото, барий, марганец и другие. Отличительной особенностью этой группы лазерных установок является высокое усиление света, что уменьшает технологические трудности при их разработке и конструировании.
Техническая характеристика ЛПМ - режим работы импульсный, длительность импульса 20 не при частоте повторения до 16000 импульсов в секунду. Время открытия затвора регулировалось в диапазоне от 0,05 до 2,0 сек. Мощность на длине волны 511 нм - 1,5 Вт, 578 нм - 1,5 Вт. Диаметр коагулята от 100 до 1000 мкм.
ЛПМ успешно применяется в косметологии и дерматологии [б].
В работе использованы две методики лазерных операций при глаукоме - лазерная гониопластика и трабекулопластика.
Аргон-гониопластика. Производилась коагуляция периферического отдела радужки параллельно лимбу излучением аргонового лазера с мощностью излучения 0,2 - 0,5 Вт при экспозиции 0,2-0,5 сек и диаметре светового пятна 200-500 мкм на 360°. Процедуру проводят начиная с низкого уровня мощности и постепенно повышая ее до получения слабо пигментированного очага. Процедура выполняется с использованием линзы Абрахамсона. После выполнения процедуры отмечается расширение угла передней камеры глаза в области зоны воздействия и в ряде случаев эффект секторального мидриаза. За один сеанс наносится 20-30 коагулятов. При необходимости процесс можно повторить.
Аргон - лазертрабекулопластика (АЛТ) выполнялась на 270° с применением лазеропрочного гониоскопа при мощности излучения 0,6 -. 1,0 Вт и экспозиции 0,1-0,2 сек. Диаметр коагулята был 50 мкм, количество аппликаций - от 20 до 25 в одном секторе (90°). Лазерные коагуляции наносились на трабекулу над просветом склерального синуса.
ЛПМ - гониопластика. Полная гониопластика выполнялась на 360°. Суммарная мощность двух длин волн излучения достигала 0,2 - 0,5 Вт, диаметр коагулята равнялся 300 - 500 мкм при экспозиции 0,1 - 0,3 сек. Количество лазерных прижиганий за один сеанс: 25 - 30. Число коагуляций зависело от выраженности пигментации радужной оболочки. При меньшем количестве пигмента требовалось их большее количество.
ЛПМ - трабекулопластика (ЛПМТ). Протяженность 270°, используемая суммарная мощность двухволнового излучения (511 и 578 нм) равнялась 0,3-0,5 Вт, диаметр коагулята около 150 мкм при экспозиции 0,2 - 0,5 сек. В одном секторе (90°) на трабекулу наносили до 50 аппликаций.
Гониопластика проведена у 26 больных (29 глаз) с закрытоугольной и смешанной формой глаукомы с умеренно повышенным офтальмотонусом, из них 14 пациентов (15 глаз) была сделана с помощью АЛ.
ЛПМ - гониопластика проведена у 12 больных (14 глаз) с закрытоугольной и смешанной формой глаукомы с умеренно повышенным офтальмотонусом ( 22-28 мм.рт.ст.). Мужчин было 7, женщин 5. Возраст больных от 45 до 77 лет.
Гониоскопия, проведенная до вмешательства, выявляла функциональное закрытие угла при закрытоугольной глаукоме (7 больных, 7 глаз). Проба Форбса была в этих случаях положительная. При смешанной форме глаукомы угол передней камеры был узким (5 глаз) или клювовидным (2 глаза). При корнекомпрессии отмечалось его умеренное расширение. Полная гониопластика выполнена на 4 глазах, секториальная на 8 глазах.
Гониоскопия, проведенная до вмешательства, выявляла функциональное закрытие угла или его существенное уменьшение. При корнекомпресии отмечалось его некоторое расширение.
Лазертрабекулопластика выполнена у 56 больных (61 глаз) открытоугольной глаукомой с умеренно повышенным внутриглазным давлением (ВГД). АЛТ проведена у 35 больных (38 глаз) с начальной (7 глаз), развитой (25 глаз) и далеко зашедшей (6 глаз) глаукомой. ЛПМТ применена у 21 больных (23 глаз) с начальной (5 глаз), развитой (14 глаз) и далеко зашедшей (4 глаз) глаукомой. Возраст больных был от 42 до 79 лет. Всем больным до лечения и после лазерных вмешательств соответственно на 2 день, через 2, 4 недели и 3 месяца исследовали уровень ВГД, состояние переднего отдела глаза, остроту и поле зрения.
Результаты исследования.
Гониопластика. В результате применения АЛ в 11 из 15 глаз удалось добиться нормализации ВГД в срок 1 мес. и в 10 из 15- при обследовании через 3 мес.
Использование для гониопластики ЛПМ привело к нормализации офтальмотонуса через 1 месяц на 9 глазах, еще на 2 потребовалось дополнительное медикаментозное лечение. На 3 глазах в связи с неполным эффектом произведено хирургическое вмешательство. Через 3 месяца компенсация ВГД наблюдалась на 9 глазах.
Следует отметить, что реакция стромы радужки на ЛПМ была умеренной. Отек в наружных отделах не превышал уровень, характерный для АЛ. Отложение пигмента в участках коагуляции отмечалось в сроки 3-4 недели после операции.
Трабекулопластика. При использовании АЛ через день после проведения процедуры отмечено повышение ВГД до 30 мм рт.ст. (исходный уровень - 29,5 мм рт.ст.). На второй неделе уровень снизился в среднем до 27 мм рт.ст., на четвертой - 22 мм рт.ст. Через 3 мес. офтальмотонус равнялся 24 мм рт.ст. Полная нормализация ВГД отмечена на 31 из 38 глаз. Сосудистая реакция переднего отдела глаза проявлялась ко 2-му дню, достигала максимума на 2-й неделе и исчезала До 4-й недели.
Применение ЛПМ для трабекулопластики показало более плавную динамику кривой изменения ВГД, чем при АЛТ. При исходном уровне офтальмотонуса, равном в среднем 29,6 мм рт.ст., на 2-й день оно равнялось 29,2 мм рт.ст. На 2-й неделе ВГД соответствовало 27 мм рт.ст. и на 4-й - 22,2 мм рт.ст. Ширина зрачка имела некоторую тенденцию к расширению в первые дни. Сосудистая реакция была менее выраженной в первые дни и недели, чем при использовании ЛЛ. Обследование через 3 месяца показало, что ВГД в среднем равнялось 23,7 мм рт.ст., при полной компенсации на 25 из 31 оперированного глаза.
Анализ результатов применения АЛ и ЛПМ для проведения лазерных гонио - и трабекулопластики выявил их достаточно высокую гипотензивную эффективность в первые месяцы наблюдения после вмешательства. Нормализация ВГД отмечена на обеих группах примерно в равной степени.
Изучение реактивного синдрома в виде повышения офтальмотонуса, изменения ширины зрачка и послеоперационного воспаления показало, что он более выражен при использовании аргонового лазера. Лазер на парах меди вызывает более мягкое проявление реактивного синдрома после вмешательства.
Достоинства применения лазера на парах меди для лечения глаукомы состоят в следующем: